Radiologie
du thorax
Comblement alvéolaire
- Consolidation plus ou
moins mal-délimitée
- Bronchogramme aérique
- Signe de la silhouette
Etiologies de consolidations
mal-définies ("patchy")
- Pneumonie
- Infarctus
- Contusion
- Trouble immunologique
Etiologies de consolidations
sphériques
- Pneumonie
- Tumeur
- Abcès (staph.,
klebsiell, M. tuberculosis, anaérobes, champignons)
Oedème alvéolaire
- Toujours aigu, souvent
bilatéral
- Touche tous les lobes
- Commence près
des hiles (image en ailes de papillon)
- Toujours des signes
d'oedème interstitiel
Oedème interstitiel
- Présence de lignes
septales
- Epaississement des fissures
pleurales
Etiologies d'oedème
pulmonaire
- Cardiogène: insuffisance
cardiaque gauche, sténose mitrale, insuffisance rénale, over-transfusion
- Augmentation de la perméabilité:
ARDS, broncho-aspiration de suc gastrique, intoxications par gaz toxiques
Atélectasies lobaires
- Déplacement des
structures (médiastin, diaphragme, fissures)
- Consolidation du lobe
- Signe de la silhouette
Etiologies des atélectasies
- Obstruction bronchique:
carcinome bronchique, TBC endo-bronchique (rare), bouchons muqueux (asthme,
post-op), corps étranger, compression par une tumeur, adénopathie
- Pneumothorax
- Epanchement pleural
Etiologies de lésions
sphériques
- Carcinome bronchique,
carcinoïde bronchique
- Tumeur bénigne:
surtout hamartome
- Granulome: surtout TBC
- Métastases
- Abcès pulmonaire
Eléments pour un
DD
- Vitesse de croissance:
comparaison avec un cliché précédent
- Calcifications: en faveur
d'un processus non-malin
- Invasion des structures
adjacentes: en faveur dun processus malin
- Forme de la masse: irrégularités,
lobulés, "notched" et infiltrations sont probablement les signes d'un
processus malin
- Cavitation: souvent
due à un abcès, mais aussi à un carcinome primaire, et
parfois à une métastase (pas dans une tumeur bénigne
ou un tuberculome inactif)
- Taille: une masse de
grande taille (4cm) non-calcifié est soit un abcès (cavité
à cette taille), soit un carcinome
- Nombre: des masses multiples
sont presque toujours des métastases
Etiologies des lignes et
des bandes
- Normales: fissures,
parois des grandes bronches
- Lignes septales: Kerley
A (en direction du hile, plus fines que les vaisseaux), et Kerley B (horizontales,
à côté de la plèvre), qui se trouvent dans des
dèmes pulmonaires et des lymphangites carcinomateuses
- Cicatrices pleuro-pulmonaires:
atteignent souvent la plèvre, avec un épaississement de celle-ci
- Atélectasie linéaire
(discoïde): due à une hypoventilation (post-op ou sur douleur
post-trauma)
- Bulle d'emphysème:
pas de vaisseau à l'intérieur de la bulle, mais parfois des
bandes ou des lignes
- Bord pleural dans un
pneumothorax: disparition des vaisseaux au-delà de la ligne
Etiologies d'un syndrome
interstitiel
- Tuberculose miliaire:
petits nodules diffus
- Sarcoïdose: image
nodulaire fine diffuse, ou réticulo-nodulaire prédominant dans
les zones supérieures
- Pneumoconiose: image
nodulaire, prédominant des les zones supérieures
- Asbestose: image réticulo-nodulaire
fine, prédominant dans les zones inférieures, avec souvent un
épaississement pleural ou de calcifications
- Alvéolite fibrosante:
image réticulo-nodulaire, souvent dans les zones inférieures,
avec une élévation et un effacement du diaphragme
- Lymphangite carcinomateuse:
image réticulo-nodulaire, avec des lignes septales, un épaississement
des parois bronchiques, des ADP hilaires
- Oedème pulmonaire:
nodules mal-délimités, prédominance centrale, élargissement
cardiaque, lignes septales
- SHIT FACED: sarcoidosis,
heart, infections, tumor, fibrosis, allergia, collagenosis, eosinosis, drugs
Des anneaux multiples
de plus d'un cm sont diagnostiques de bronchiectasies.
De petites calcifications
disséminées peuvent survenir lors d'infection par M. tuberculosis,
histoplasmosis et varicelle.
Etiologies d'une augmentation
de la transparence
- Emphysème (augmentation
généralisée)
- Emphysème compensatoire
(post-chirurgie ou atélectasie)
- Pneumothorax
- Diminution des tissus
mous de la paroi thoracique (mastectomie)
- Air-trapping due à
une obstruction centrale
Epanchement pleural libre
- Deux images: classique
(comblement des sinus, avec le niveau pouvant remonter très haut),
et sous-pulmonaire (accumulation du liquide uniquement sous le poumon, donnant
une image d'atélectasie ou de consolidation)
- Lépanchement
provoquera une atélectasie, par compression du parenchyme sous-jacent
- Le diagnostic peut être
amélioré par un US ou un CTscan
Un épanchement pleural
cloisonné est dû à des adhésions pleurales (DD
avec une tumeur, diagnostic par US ou CTscan)
Etiologies d'un épanchement
pleural
- Pneumonie: épanchement
de petite taille, sauf pour la TBC
- Abcès sous-phrénique
- Tumeur maligne pleurale
(les métastases sont rarement visible)
- Insuffisance cardiaque
- Infarctus pulmonaire:
épanchement accompagné d'une consolidation
- Collagénose:
épanchements assez fréquents, souvent de petite taille
- Syndrome néphrotique
- Insuffisance rénale
- Ascite
- Syndrome de Meig
Etiologies de fibrose pleurale
- Cicatrice d'un épanchement
pleural: surtout dans l'angle costo-phrénique, de plus petite taille
que l'épanchement d'origine
- Exposition à
l'asbeste: épaississement pleural, surtout sur les parois latérales,
parfois calcifié
Tumeurs pleurales
- Surtout métastases:
principalement originaires du sein
- Mésothéliome:
associé à des signes d'asbestose (fibrose pulmonaire, plaques
et calcifications pleurales)
Etiologies des calcifications
pleurales
- Ancien empyème
(souvent tuberculeux)
- Ancien hémothorax
- Asbestose (bilatéral)
Pneumothorax
- Parenchyme séparé
de la paroi par une ligne de plèvre
- Absence de vaisseau
au-delà de cette ligne
- DD avec un emphysème
- Parfois, diagnostic
plus facile en expirium
- Pneumothorax sous-tension:
déplacement du médiastin, aplatissement du diaphragme
Etiologies d'un pneumothorax
- Emphysème
- Traumatisme
- Fibrose pulmonaire
- Pneumonie à Pneumocystis
carinii
- Métastases (rarement)
Un hydro-pneumothorax
(liquide, sang, pus) produit un niveau hydro-aérique.
Etiologies des masses
médiastinales antérieures
- Thymome
- Tumeur thyroïdienne
(goitre plongeant)
- Tératome
- ADP (dont lymphome)
- Anévrisme aortique
- Kyste péricardique
- Lipome
- Hernie de Morgagni
Etiologies des masses médiastinales
moyennes
- Tumeur thyroïdienne
- ADP
- Kyste bronchiogène
- Anévrisme aortique
- Hernie hiatale
Etiologies des masses médiastinales
postérieures
- Tumeurs neurogènes
- Inflammation des tissus
mous sur pathologie vertébrale (infection ou tumeur)
- ADP
- Anévrisme aortique
Eléments de diagnostic
différentiel d'une masse médiastinale
- Goitre plongeant: extension
dans le cou
- Lymphadénopathies:
aspect lobulé (taille normale > 1cm) et multiple
- Tumeurs neurogènes:
masse la plus fréquente du compartiment postérieur, avec souvent
une déformation visible des côtes ou des vertèbres
- Une calcification ne
survient presque jamais dans une ADP maligne
- Une hernie hiatale contient
un niveau hydro-aérique (mieux visible en latéral)
- Une masse dans le recessus
costo-phrénique antérieur droit est presque toujours sans signification
clinique (lipome, kyste péricardique, hernie de Morgagni)
Elargissement hilaire
- Elargissement des vaisseaux
pulmonaires: bilatéral, aspect habituel de branchements, élargissement
de l'artère pulmonaire et du coeur
- Adénopathies
unilatérales: métastases d'un cancer bronchique, lymphome, TBC
et histoplasmose, pneumonie bactérienne occasionnellement
- Adénopathies
bilatérales: sarcoïdose, lymphome, TBC, infection par des champignons
(rare)
- Tumeur: carcinome bronchique
(avec atélectasie ou sténose de la bronche)
Etiologies d'une élévation
du diaphragme
- Atélectasie
- Pathologie abdominale:
abcès sous-diaphragmatique, masse abdominale
- Epanchement sous-pulmonaire
- Paralysie (sur invasion
du nerf phrénique par une tumeur, par exemple)
- Eventration du diaphragme:
congénital, asymptomatique
- Rupture du diaphragme
Anomalies de la cage thoracique
- Anomalie costale: fracture,
anomalies congénitales, etc.
- Tuméfaction des
tissus mous: sur fracture, infection ou tumeur
- Maladie de Paget
- Myélome
- Métastases osseuses
Pneumonie bactérienne
- Pathogènes: S.
aureus, bactéries Gram - et M. pneumoniae (surtout BPN), et S. peumoniae
(surtout pneumonie lobaire)
- Consolidation unique
ou multiple
- Bronchogramme aérique
- Parfois, cavitation
à l'intérieur d'une consolidation
- Perte du volume du lobe
atteint (surtout chez l'enfant)
- Epanchement pleural
Pneumonie atypique
- Pathogène: M.
pneumoniae et divers virus
- Consolidation mal-délimitée,
perte de la visibilité des vaisseaux
- DD avec un oedème
pulmonaire
- Anomalies radiologiques
persistantes plusieurs semaines après la guérison clinique
Abcès pulmonaire
- Etiologies: broncho-aspiration
(abcès souvent apical), infection au-delà d'une sténose
bronchique, embole infectieux
- Image sphérique
avec un centre clair
- DD: tumeur avec une
cavitation centrale, cavitation dans une granulomatose de Wegener
Tuberculose primaire
- Consolidation, souvent
de petite taille, en périphérie de la zone supérieure
- Souvent accompagnée
d'ADP hilaires ou médiastinales
- Souvent, épanchement
pleural
- Risque de propagation
par l'arbre bronchique (broncho-pneumonie tuberculeuse) ou hématogène
(tuberculose miliaire, avec de multiples petites consolidations de même
taille)
Tuberculose secondaire
- Multiples petites consolidations
de la zone supérieure, souvent bilatérales
- En cas de progression,
les consolidations augmentent de taille et forment des cavités
- En cas de cicatrisation,
la lésion se fibrose, et peut se calcifier
- Epanchement pleural
fréquent
- L'activité d'un
foyer est probable en cas de développement de nouvelles lésions,
en cas de limite mal-définie, ou en cas de cavitation (des calcifications
n'excluent pas une TBC active)
Mycétome
- Colonisation par Aspergillus
fumigatus d'une ancienne cavité tuberculeuse
Infections fongiques
- Pathogènes chez
l'immunocompétant: histioplasmosis, coccidioidomycosis, blastomycosis
- Pathogènes chez
l'immunodéprimé: Candida albicans, Aspergillus fumigatus (peut
aussi provoquer un mycétome, ou une fibrose interstitielle
- Chez l'immunocompétant,
formation de cavités (DD avec une TBC)
- Chez l'immunodéprimé,
pneumonie étendue (DD avec les autres pneumonies)
Echinococcose
- Formation de kystes
(bien délimités et sphériques) dans le parenchyme ou
dans la cavité pleurale
Pneumonie chez l'immunodéprimé
- En plus des germes habituels,
champignons opportunistes, TBC, Pneumocystis carinii
- Grandes consolidations
non-spécifiques
- DD: oedème pulmonaire,
hémorragie pulmonaire, tumeurs
Sarcoïdose
- ADP hilaires, médiastinales
(visible dans 50% de cas) et para-trachéales, bilatérales et
symétriques
- Image réticulo-nodulaire,
plus ou moins fine, dépendant du stade
- Associé à
une uvéite, un érythème noueux, et de la fièvre
Fibrose pulmonaire
- Idiopathique: aspect
en verre dépoli, principalement aux bases; tardivement, image réticulo-nodulaire;
terminalement, diminution du volume pulmonaire et image en "honey comb"
- Sarcoïdose: fibrose
associée à des ADP hilaires et médiastinales
- Pneumoconiose: fibrose
associée à des conglomérats dans les zones supérieures
et moyennes
- Fibrose pulmonaire massive:
peut survenir sur un terrain de pneumoconiose, avec des consolidations souvent
ovoïdes des plages supérieures
- Asbestose: fibrose basale
associée à un épaississement et des calcification pleurales
bilatérales (risque de mésothéliome et de cancer bronchique)
- Polyarthrite rhumatoïde:
fibrose associée à des épanchement ou des cicatrices
d'épanchement, et à des nodules périphériques
- Lupus: souvent poumon
normal, mais épanchement pleural et élargissement cardiaque
(épanchement péricardique)
- Sclérodermie:
image réticulo-nodulaire basale
- Poly-artérite
noueuse: consolidations diffuses ("patchy") et épanchement pleural
- Granulomatose de Wegener:
consolidation unique ou multiple, bien délimitée, dans la zone
moyenne, qui peut se caviter (DD: carcinome bronchique ou métastases)
- Pneumonie actinique:
précocement, consolidation dans le champ irradié (semblable
à une pneumonie), puis fibrose bien limitée
- Alvéolite allergique
- Sur médicaments
Asthme
- Radio souvent normale,
ou avec un léger aplatissement des coupoles
- Indication: évaluer
les complications (atélectasies, pneumonie associée) et exclure
les autres causes de dyspnée (OAP, pneumothorax, obstruction bronchique)
Bronchiolite
- Hyperinflation
- Souvent, radio normale
- Rarement, plages diffuses
de consolidation
Bronchite aiguë
- Normale, sauf si compliquée
par une pneumonie
Bronchite chronique
- Dans les formes simples,
radio normale
Emphysème
- Hyperinflation: aplatissement
des coupoles, allongement du coeur, espacement plus important des côtes
- Atténuation des
vaisseaux dans les bulles: réduction en nombre et en taille, avec des
limites de bulles nettes
Bronchiectasies
- Etiologies: infections
pulmonaires dans l'enfance, mucoviscidose, obstruction bronchique de longue
durée
- Dilatation visible des
bronches: épaississement des parois, avec parfois un niveau hydro-aérique
- Consolidations persistantes,
contenant souvent une bronche dilatée
- Perte du volume du lobe
correspondant
Mucoviscidose
- Consolidations de petite
taille, mal-délimités, dans les zones supérieures, avec
parfois une cavitation
- Epaississement bronchique
et signes de bronchiectasies
- Hyperinflation
- Tardivement, élargissement
cardiaque sur cor pulmonale
Maladie des membranes hyalines
- Petites opacités,
très nombreuses
- Bronchogrammes aériques
- Tardivement, opacification
complète du parenchyme
Aspiration méconiale
- Consolidations diffuses
("patchy")
- Abaissement du diaphragme
ARDS
- Etiologies: trauma important,
hypotension sévère, sepsis, embolie graisseuse, brûlure,
etc.
- Consolidations diffuses
importantes, ressemblant à celle d'un OAP, mais augmentant et s'uniformisant
vers 48 heures
Embolie pulmonaire
- Souvent, radio normale
- Réduction de
la taille des vaisseaux après l'occlusion
- En cas d'infarctus,
consolidation apposée à la plèvre
- Parfois, élévation
du diaphragme et/ou épanchement
Tumeur maligne
- Masse hilaire et/ou
sténose d'une bronche (central)
- Effet de l'obstruction
centrale: atélectasie et/ou consolidation
- Masse ronde avec un
bord irrégulier (périphérique)
- Cavitation à
l'intérieur de la masse (périphérique)
- Epanchement pleural,
si infiltration de la plèvre
- Parfois, ganglions de
drainage agrandis
- Agrandissement du médiastin,
par infiltration, avec risque de paralysie phrénique
- Invasion de la paroi:
destruction de côtes, invasion de la racine du cou (tumeur de Pancoast)
- Métastases costales
(surtout lytiques)
- Métastases pulmonaires
- Lymphangite carcinomateuse:
lignes septales, perte de la clarté des vaisseaux, épaississement
péri-bronchique
Métastases pulmonaires
- Surtout d'origine pulmonaire,
pleurales, ou osseuse
- Masses souvent multiples,
sphériques, bien délimitées, variant en taille
- Normalement, pas d'ADP
- DD: granulomes de TBC,
ou granulomes fongiques
Métastases pleurales
- Rarement isolées
(sans atteinte pulmonaire)
- Epanchement pleural
Métastases costales
- D'origine bronchique,
mammaire, rénale, thyroïdienne, prostatique
- Surtout lytiques (sauf
sein et prostate)
Lymphome
- Adénopathies
hilaires et médiastinales
- Epanchement pleural
- Invasion pulmonaire
rare (ressemblant à une consolidation de pneumonie, peut se caviter)
Etiologies de dilatations
cardiaques
- Oreillette droite: sténose
tricuspidienne, insuffisance tricuspidienne, insuffisance cardiaque droite
- Oreillette gauche: sténose
mitrale, insuffisance mitrale, tumeur de l'OG (myxome)
- Ventricule droit: CIA,
insuffisance tricuspidienne, sténose pulmonaire ou hypertension pulmonaire
(uniquement après une décompensation du VD)
Dilatation cardiaque
- Oreillette gauche: dédoublement
de la paroi droite du coeur (élargissement du bord droit de l'oreillette
gauche, projetée sur loreillette droite), dilatation du bord gauche
du coeur, en dessous de l'artère pulmonaire G
- Oreillette droite: augmentation
de l courbe du bord droit, avec souvent un élargissement de la veine
cave sup.
Identification de calcifications
valvulaires
- Tracer une ligne entre
la jonction sterno-phrénique et la bronche souche G
- Une calcification de
la valve mitrale se trouve derrière et sous cette ligne
- Une calcification de
la valve aortique se trouve devant et au-dessus de cette ligne
Epanchement péricardique
- Rarement vu sur la radio
(pas assez de liquide), mais facilement visible à l'US
- Augmentation rapide
(en une semaine ou deux) du diamètre du coeur, surtout sans signe d'OAP
Calcifications péricardiques
- Etiologie souvent post-infectieuse
(TBC et coxsackie), conduisant à une péricardite constrictive
- Calcifications diffuses
("patchy"), tout autour du coeur (mieux visible sur l'incidence latérale,
le long de bords inférieur et antérieur)
Augmentation du flux sanguin
pulmonaire
- Etiologies: CIA, CIV,
canal artériel
- Augmentation de la taille
de tous les vaisseaux, du hile jusqu'à la périphérie
(uniquement si shunt 2:1 ou plus): image de pléthore pulmonaire
Diminution du flux sanguin
pulmonaire
- Etiologies principales:
tétralogie de Fallot, et sténose de la valve pulmonaire (seulement
visible radiologiquement chez les enfants en bas âge)
- Diminution de la taille
des vaisseaux (reconnaissable uniquement si diminution du flux substantiel):
image d'oligémie pulmonaire
Hypertension artérielle
pulmonaire
- Etiologies: cor pulmonale,
embolie pulmonaire, sténose de l'artère pulmonaire (sur maladie
de la valve mitrale ou shunt gauche-droite), hypertension pulmonaire idiopathique
- Elargissement des vaisseaux
hilaires
- Vaisseaux dans le parenchyme
de taille normale
Hypertension veineuse pulmonaire
- Etiologies: maladies
de la valve mitrale, insuffisance cardiaque gauche
- Augmentation de la taille
des vaisseaux de la zone supérieurs (qui peuvent devenir parfois plus
grands que ceux de la base)
Oedème pulmonaire
- Etiologies: insuffisance
cardiaque gauche, sténose mitrale
- Survient lorsque la
pression veineuse dépasse 24 à 25 mmHg
- Commence par un oedème
interstitiel, puis devient un oedème alvéolaire
- Lignes septales de Kerley
(A et B)
- Augmentation du contraste
des vaisseaux pulmonaires (collection d'oedème autour)
- Epaississement des fissures
- Consolidation prédominant
autour des hiles (en ailes de papillon)
Anomalies de l'aorte
- Déroulement aortique:
élongation progressive physiologique, avec une déviation de
l'aorte ascendante vers la droite, et de l'aorte descendante vers la gauche
- Etiologies d'une dilatation
de l'aorte: anévrisme, régurgitation aortique, sténose
aortique, hypertension artérielle systémique
- Anévrisme aortique:
dilatation dépassant le médiastin gauche, invariablement calcifiée
(si origine d'athérosclérose)
- Coarctation de l'aorte
- Arc aortique à
droite, souvent associé à des malformations cardiaques
Insuffisance cardiaque
- Elargissement du coeur
(avec ou sans élargissement d'une chambre particulière)
- Augmentation de la pression
veineuse (redistribution)
- Oedème pulmonaire
- Epanchement pleural,
souvent plus important à droite
Sténose mitrale
- Elargissement de l'oreillette
gauche
- Possibles calcifications
- Augmentation de la pression
veineuse pulmonaire
- Oedème pulmonaire
- Coeur de diamètre
normal (sauf si hypertension pulmonaire)
Insuffisance mitrale
- Dilatation de l'oreillette
gauche
- Augmentation de la pression
veineuse pulmonaire
- Augmentation de la taille
du ventricule gauche
Sténose aortique
- Calcification de la
valve aortique
- Dilatation post-sténotique
de l'aorte ascendante
- Tardivement, élargissement
du ventricule gauche, et augmentation de la pression veineuse pulmonaire (indique
une insuffisance cardiaque)
Insuffisance aortique
- Dilatation de l'aorte
ascendante
- Dilatation du ventricule
gauche
Sténose et insuffisance
tricuspidienne
- Elargissement de l'oreillette
droite et de la veine cave sup.
Endocardite bactérienne
- Visible à l'US
et à l'IRM
Ischémie cardiaque
- Augmentation de la pression
veineuse pulmonaire
- Oedème pulmonaire
- Augmentation de la taille
du coeur et anévrisme (si lésion étendue)
- Après la cicatrisation,
calcifications parfois visibles
- Calcification dans les
coronaires (mauvais prédicteur de la sévérité
de la sténose
Hypertension systémique
- Elargissement modéré
de l'oreillette droite et augmentation de la pression veineuse pulmonaire
(si augmentation de la pression télé-diastolique)
Shunt gauche-droit
- Etiologies: CIA, CIV,
canal artériel
- Augmentation de la taille
du coeur
- Elargissement de la
taille des artères hilaires et pulmonaires
- Pléthore pulmonaire
Sténose de la valve
pulmonaire
- Elargissement de l'artère
pulmonaire principale et de l'artère pulmonaire gauche (dilatation
post-sténotique)
- Reste de la vascularisation
normale
- Coeur de taille normale
Coarctation de l'aorte
- Indentation dans l'aorte,
souvent juste distalement à l'artère sous-clavière gauche
- Dilatation pré-
(dilatation de l'artère sous-clavière) et post-sténotique
- Elargissement du coeur
(souvent)
- Elargissement de l'aorte
ascendant (hypertension de longue durée)
- Encoches costales (élargissements
des artères intercostales, qui forment des colatérales)
Tétralogie de Fallot
- Dans 50% des cas, radio
normale
- Ascension de l'apex
du coeur
- "Bay" dans la région
de l'artère pulmonaire principale (coeur en sabot)
- Oligémie pulmonaire
- Aorte à droite
dans 25% des cas
Everything
will be OK!